LE DEMENZE COME TRAUMA
(dispensa preparata per i CAREGIVER che afferiscono
al Centro Diurno Riabilitativo Alzheimer di Villa Rota Barbieri)
INTRODUZIONE
Gli studi oggetto di questa presentazione didattica sono stati da me intrapresi sette anni fa, quando ho iniziato il tirocinio post-lauream al Servizio di Psicogeriatria dell’Università degli Studi di Padova (Pajusco e De Leo,1993;1994).
Con un bagaglio culturale di psicologia cognitiva sperimentale, il mio primo impatto con la terza età si focalizzò sulla "medicalizzazione" dei disturbi senili. Ovvero fui da subito colpita dalla difficile posizione della psicologia cognitiva sperimentale in un servizio specializzato nell’assessment neuropsicologico e neurofisiologico e nella successiva farmacoterapia.
La psicoterapia cognitiva è stata allora, come è ancora oggi per me, il più efficace strumento di comunicazione con l’equipe terapeutica, gli anziani, i Caregiver (Familiari, Operatori, Volontari). Grazie alla Rational-Emotive Therapy prima, e a tutta la più ampia famiglia della psicoterapia comportamentale e cognitiva poi, ho avuto delle strategie di azione nel campo dell’assessment clinico dove non riescono sempre ad arrivare la neuropsicologia e la neurofisiologia.
UNA DEFINIZIONE DELLE DEMENZE
La demenza è una sindrome caratterizzata da molteplici deficit cognitivi, che determinano una significativa perdita nell'identità della persona.
Il DSM-IV (APA,1995) fornisce i criteri diagnostici per varie demenze : di tipo Alzheimer, per infezione HIV, Vascolare, per malattia di Parkinson, per malattia di Huntington, per malattia di Pick, per malattia di Creutzfeldt-Jakob, da Trauma Cranico, dovuta a altre condizioni mediche generali, dovuta a eziologie molteplici.
E’ talvolta arduo riuscire a compiere una diagnosi differenziale tra queste numerosissime e diverse demenze. Gli studi di visualizzazione funzionale del Sistema Nervoso Centrale (PET, SPECT) possono fornire utili informazioni diagnostiche, ma risolutiva è l'indagine autoptica post-mortem del SNC.
Una sindrome demenziale determina (APA,1995) :
a il deficit della memoria inteso come compromissione della capacità di apprendere nuove informazioni o di ricordare informazioni già acquisite;
a un disturbo delle funzioni esecutive (ATTENZIONE) cioè, pianificare, organizzare, ordinare in sequenza, astrarre;
a afasia (alterazione del linguaggio);
a aprassia (compromissione della capacità di eseguire attività motorie nonostante l'integrità della funzione motoria);
a agnosia (incapacità di riconoscere o di identificare oggetti nonostante l'integrità della funzione sensoriale);
a un significativo declino rispetto ad un precedente livello di funzionamento sociale;
a un decorso caratterizzato da insorgenza graduale e declino continuo delle facoltà cognitive.
A tali deficit si sommano poi quelli propri del percorso normale/fisiologico di invecchiamento. Con il "crescere" nella vita, l’uomo perde infatti, più o meno lentamente (APA,1998) :
q nella quantità di risorse attentive disponibili;
q nella capacità di allocare e distribuire le risorse attentive disponibili;
q nella capacità di inibire le informazioni irrilevanti.
L'attenzione è l'insieme dei processi cognitivi che controllano l'elaborazione dell'informazione. Il sistema attenzionale possiede una precisa quantità di energia che pone dei limiti alle capacità attentive (Simion et al.,1992).
La memoria consiste nella capacità di riconoscere e di recuperare informazioni già apprese/elaborate. Possiamo apprendere, elaborare l'informazione, ricordarla, solo grazie all'integrità dell'attenzione, ovvero di fenomeni quali la vigilanza, l'impegno mentale, la selezione (Simion et al.,1992).
LA CONSAPEVOLEZZA DELLA PERDITA
Ogni persona malata ha la consapevolezza dei propri deficit e delle conseguenti dis-abilita’.
IMMAGINI, RICORDI, PENSIERI, SENTIMENTI, SENSAZIONI FISICHE di PERDITA corrispondono agli stati emotivi tipici del "lutto" ovvero :
ANSIA DI DISAGIO (STRESS)
la persona si valuta "minacciata" da un evento di vita troppo faticoso/doloroso
ANSIA DELL' IO (rimuginio)
la persona "dubita di essere capace" di vivere un evento/relazione affettiva
PANICO
la persona valuta di aver perso il controllo sul proprio corpo (anche sulla propria mente !) e di essere quindi in
pericolo di morte
DISPERAZIONE (pianto)
la persona crede di essere "incapace" di sopravvivere alla perdita
RABBIA (verso sé)
la persona si valuta "maltrattata" da un dolore ingiusto
VERGOGNA (verso sé)
la persona è convinta di avere un'alternativa alla perdita e di doverla cercare e attuare
SENSO DI COLPA (rimorsi)
la persona si valuta "malvagia" per essere sopravvissuta nonostante la perdita
Bizzini (1996) descrive l’invecchiamento umano come un processo di lutto, sottolineando l'importanza della socializzazione.
Quando la perdita non può essere "curata" da relazioni affettive significative, il lutto si trasforma in depressione.
Tutta la comunità scientifica internazionale è d'accordo sulla inevitabile interdipendenza fra la sindrome demenziale - intesa come perdita di orientamento nello spazio e nel tempo - e la sindrome depressiva, nella terza età (Butler e Orrell,1998).
L ' INTERDIPENDENZA FRA LE DEPRESSIONI E LE DEMENZE
Nella depressione l’anziano presenta un "disorientamento cognitivo" sovrapponibile a quello che si sviluppa nelle sindromi demenziali.
1° declino della memoria
DEFICIT DI MEMORIA PROSPETTICA nella depressione è tanto più rapido e precoce, quanto più l’anziano ha perso "ruoli attivi" nella vita quotidiana. La memoria prospettica consiste nel :
p formarsi una intenzione e pianificarla;
p ricordarsi tale intenzione; cioè :
ricordarsi "cosa", ricordarsi "quando", ricordarsi di eseguire l’azione;
p eseguire l’azione al momento deciso; cioè :
pianificare l’azione, e poi ricordarsi di aver eseguito l’azione.
DEFICIT DI MEMORIA SEMANTICA consiste nella difficoltà degli anziani depressi a beneficiare dei suggerimenti-chiave che possiamo fornire loro. La memoria semantica è l’insieme delle informazioni super-apprese costituite dalle definizioni che la gente ha in mente; es. <cosa è un cane>. Sembra che nella demenza ci sia un vantaggio per le "chiavi" libere dal contesto o da connotazione affettiva.
DEFICIT DI MEMORIA PROCEDURALE determina le incapacità nelle "ADL" o "attività della vita quotidiana" - abbigliamento, toilette, spostamenti, continenza, alimentazione, cure personali. La memoria procedurale è responsabile del ricordo dei compiti motori. Proporzionalmente alla gravità della depressione e della demenza, diventa gradualmente difficile dare un senso/attuare anche le azioni più automatiche (super-apprese) e quotidiane associate alla sopravvivenza, es. sequenza motoria del controllo sfinterico.
DEFICIT DI MEMORIA EPISODICA nell’anziano depresso è raro, ma più i ricordi sono antichi, più sono difficili da recuperare.
La memoria episodica o autobiografica è costituita da tutti gli apprendimenti che riguardano il rapporto con l’ambiente di vita ovvero l’insieme di persone, luoghi fisici, circostanze, con le quali e in cui ogni uomo vive.
Questa memoria contiene script, copioni, e soprattutto i famosi "modelli rappresentativi interni di sé e dell’altro" (Bowlby,1969).
L’anziano affetto da demenza non riesce a ricordare fatti della sua vita; non riconosce quindi i familiari, i conoscenti, i personaggi storici; non ricorda eventi importanti che hanno segnato la sua esistenza. Questa amnesia è anterograda nel senso che i ricordi di eventi e persone che sono stati appresi nel periodo precedente l’insorgenza della demenza (più antichi), sono recuperabili dall’anziano.
Le confabulazioni sono le narrazioni a-storiche che la persona demente costruisce per riempire i vuoti della memoria episodica. Le confabulazioni sono spesso per l’anziano depresso una strategia manipolativa di ricerca dell’attenzione.
2° la perdita di alcune abilità cognitive e il conseguente mal-adattamento sociale
Il deficit di memoria prospettica – nell’anziano depresso - determina svariate dis-abilità sociali che possono essere facilmente rieducate grazie ad una riabilitazione comportamentale (Falloon et al.,1998).
Nella demenza la riabilitazione è possibile solo parzialmente e allo stadio iniziale della sindrome; si basa comunque sugli stessi paradigmi teorici e operazionali della riabilitazione nella depressione.
IL TRAUMA COME SPIEGAZIONE
Trauma è una parola greca che significa ferita o lesione.
Un essere umano che presenti dei traumi alle capacità cognitive, pone il problema della diagnosi e della successiva terapia. E' difficile esaminare le aree del sistema nervoso umano responsabili dell'attenzione; ancor più arduo è però differenziare fra un trauma organico - o lesione al corpo -, e un trauma psichico - o lesione al funzionamento (Searle,1998).
L'attenzione è un sistema - più o meno volontario e cosciente - che controlla il funzionamento di tutti i sistemi del corpo umano. Se l'attenzione è danneggiata sia nelle demenze che nelle depressioni, è cruciale capire come trattare i traumi al sistema attenzionale per poter intervenire sulle due sindromi dell'anziano.
Quando il corpo umano è colpito da un trauma (organico), es. una piccola ferita al dito procurata lavorando in cucina, è inevitabile l'immediata esperienza di un altro trauma (psichico) ovvero il PANICO perché la persona valuta - spesso inconsapevolmente - di aver perso il controllo sul proprio corpo e sulla propria mente e di essere quindi in pericolo di morte.
Ogni persona trova una soluzione diversa al trauma e percorre un percorso di guarigione o di malattia che è assolutamente soggettivo.
L'anziano colpito dal trauma organico della demenza può sviluppare facilmente il trauma psichico della depressione se il suo percorso di malattia si snoda lungo i seguenti stadi :
PANICO Þ ANSIA DELL' IO Þ DISPERAZIONE Þ RABBIA (verso sé) Þ [ev. VERGOGNA (verso sé)] Þ [ev. SENSO DI COLPA (rimorsi)]
Abbiamo così dimostrata l’interdipendenza fra il "senso di sé" o identità e lo sviluppo/il funzionamento dei processi cognitivi (Troll et al.,1997).
Un trauma organico minaccia l'identità e obbliga la persona minacciata a :
Ä valutare pericoloso il mondo esterno a sé
ANSIA DI DISAGIO e SENSO DI AUTOEFFICACIA
oppure
¥ credere nella propria vulnerabilità
ANSIA DELL' IO e DEFICIT DI AUTOSTIMA
In entrambe le soluzioni il trauma modifica le relazioni interpersonali.
Nella soluzione Ä la persona riesce a mantenere padronanza sulla propria identità e si relaziona con sé e con gli altri in modo prudente, utilizzando con saggezza i test di sicurezza. Nella soluzione ¥ la persona ha relazioni "squilibrate" con sé e con gli altri, fidandosi o troppo o per niente.
I test di sicurezza sono un prodotto dei "modelli rappresentativi interni di sé e dell’altro" (Bowlby,1969), ovvero dello stile di relazione personale che ognuno apprende nei primi 3/4 anni di vita.
Sia la demenza che la depressione creano una dis-abilità a stare in relazione con l'ambiente di vita (Butler e Orrell,1998).
L'ambiente di vita - persone, animali, piante, oggetti - può curare il trauma dell'anziano in due modi :
1° RITUALI ovvero ORDINE, STABILITA', COERENZA
curano i traumi dell'anziano perché gli offrono un ambiente di vita altamente prevedibile e controllabile. L'anziano così riesce a mantenere padronanza sulla propria identità e nel caso di un fallimento dei test di sicurezza si spiegherà il trauma relazionale con ANSIA DI DISAGIO, RABBIA VERSO L'AMBIENTE DI VITA e SENSO DI AUTOEFFICACIA. I comportamenti ostili che possiamo osservare nella demenza e nella depressione sono quindi valutazioni di "maltrattamento" che l'anziano fa su di un ambiente di vita non sempre prevedibile/affidabile.
2° PROGETTO DELLE ATTIVITA' DELLA VITA QUOTIDIANA
curano i traumi dell'anziano perché gli offrono un futuro "immediato". Nella terza età la depressione si sviluppa sempre su un tema di assenza di speranza o di incapacità a immaginarsi nel futuro (Eizenman et al.,1997).
Come in adolescenza, anche nella terza età la persona ha bisogno di progettare il futuro per riuscire a dare un senso al presente.
Il fattore prognostico della depressione e del suicidio nella terza età sono le relazioni affettive che offrono all'anziano la possibilità di pensare ancora al futuro per distoglierlo da pensieri di morte imminente (Antonucci et al.,1997). L'anziano così riesce parzialmente a ricostruire la propria identità e a riequilibrare i test di sicurezza. I traumi relazionali perderanno gradualmente ANSIA DELL' IO e DEFICIT DI AUTOSTIMA. I comportamenti autistici che possiamo osservare nella demenza e nella depressione segnaleranno quindi valutazioni di "perdita" che l'anziano fa su di sé come essere umano degno di continuare a vivere.
L’anziano desidera la vita solo se sa comprendere il senso della sua esistenza passata per accettare e andare incontro a un futuro imprevedile e non controllabile (morte). La memoria prospettica e la memoria episodica sono tenute in vita dalle ASPETTATIVE ORIENTATE AL FUTURO di tutto l'ambiente di vita della persona - giovane o anziana che sia (Pajusco et al.,1996).
BIBLIOGRAFIA :
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Bizzini L. : Adaptations et àge avancé. In Psycho-gerontologie, J.Richard & E.Dirkx (Eds.), Paris, Masson, 1996; pagg.77-98.
Bowlby J. : Attachment and Loss. Vol. 1: Attachment. London: Hogarth Press, 1969. Attaccamento e perdita. Vol. 1: L'attaccamento alla madre. Torino: Boringhieri, 1976 [1st ed.], 1989 [2nd ed.]).
Butler R., Orrell M. : Late-life Depression. Current Opinion in Psychiatry, vol.11 – 1998, pagg.435-439.
Eizenman D.R., Nesselroade J.R., Featherman D.L., Rowe J.W. : Intraindividual Variability in Perceived Control in an Older Sample : The MacArthur Successful Aging Studies. Psychology and Aging, vol.12 – 1997, pagg.489-502.
Falloon I. et al. : Comprehensive Management of Mental Disorders. Buckingham Mental Health Service,UK, 1988.
Pajusco E., Baggio F., Cattaneo S., Dalle Grave R., Draisci A., Pedrazzoli E. : I Gruppi Psicoeducazionali per i Genitori delle pazienti affette da Disturbi del Comportamento Alimentare : un’esperienza italiana. Quaderni di Psicoterapia Cognitiva , n.1-nov 1996.
Pajusco E., De Leo D. : Conseguenze del contenimento sul paziente anziano. Manuale di Psichiatria dell'Anziano, a cura di D. De Leo & A. Stella, Piccin, 1994, pagg.713-725.
Pajusco E., De Leo D. : Il suicidio razionale. Giornale Italiano di Suicidologia, vol.3 - 1993, pagg.121-129.
Searle J.R. : Il mistero della coscienza. Raffaello Cortina Editore,1998.
Simion F., Umiltà C., Valenza E., Pajusco E. : Inhibition of return in newborn infants. Fifth Conference of the European Society for Cognitive Psychology, Parigi - Settembre 1992.
Tale pubblicazione rappresenta un Estratto in lingua inglese della mia tesi di laurea; una copia della tesi di laurea è conservata nella Biblioteca Civica Bertoliana di Vicenza (collocazione TS.350).
Troll L.E., McKean Skaff M. : Perceived Continuity of Self in Very Old Age. Psychology and Aging, vol.12 – 1997, pagg.162-169.